Imię/imiona: Nazwisko: Seria i numer dowodu osobistego: Telefon: Nick: Adres e-mail: Adres zameldowania (kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania): Adres kontaktowy (jeśli inny od zameldowania): Przynależność klubowa: Imię i nazwisko prezesa: Imię i nazwisko rekomendującego: Rekomendacja dla niezrzeszonych: Zamawiam kolszulkę w rozmiarach: S M L XL XXL Koszt:

Pokój: 1-osobowy 2-osobowy 3-osobowy 4-osobowy Osoby, z którymi chcę mieszkać: Środa 2 grudnia Czwartek 3 grudnia Piątek 4 grudnia Sobota 5 grudnia Niedziela 6 grudnia Obiad Obiad Obiad Obiad Obiad Kolacja Kolacja Kolacja Kolacja Kolacja Noc 2/3 Noc 3/4 Noc 4/5 Noc 5/6 Noc 6/7 Korespondencja dla organizatorów:

Razem noclegi: Razem posiłki: Koszty ogółem: